Ứng dụng laser trong tai-mũi-họng

Trong Khoa Tai-Mũi-Họng, ngày nay laser đã tạo cho bác sỹ phẫu thuật điều kiện làm việc dễ dàng trong nhiều lĩnh vực. Tuỳ theo từng vị trí, mục đích ứng dụng mà ta chọn những loại laser khác nhau.

Laser CO2 bức xạ ánh sáng trong miền hồng ngoại trung bình vào bước sóng ở khoảng 10 micromet. Vì các phân tử nước hấp thụ ánh sáng này mạnh nên năng lượng tia laser sẽ bị tiêu thụ ngay trên bề mặt nước. Tia laser không đi sâu vào được những khoảng không gian có chứa nước, nhưng với đường kính chùm tia rất nhỏ (< 0,2 mm) thì tia laser vẫn có thể làm cho mô bay hơi và qua đó sẽ cắt nó.

Ngoài bước sóng, còn có những yếu tố khác ảnh hưởng tới đặc trưng của một tia laser. Chẳng hạn một tia sáng của laser CO2 được ố ý điều chỉnh sao cho không nét, sẽ hâm nóng mô trên diện tích lớn và làm cho nó teo lại. Trái lại, một tia được điều chỉnh nét, sẽ có thể qua một hệ gương được điều khiển bằng máy tính, được dẫn rất nhanh trên một vùng xác định và khi đó, sẽ tiếp xúc với mỗi điễm chỉ một lần. Vì thời gian tác động cực kỳ ngắn nên ở mỗi chỗ được chiếu xạ, chỉ rất ít mô được hoá hơi, nhưng điều đó lại xảy ra một cách điều đặn trên toàn bộ diện. Bằng cách này các lớp da hay các lớp niêm mạc được bóc đi khỏi bể mặt, hay là phẳng. Phương pháp này được ứng dụng để loại bỏ một cách cẩn thận những khối u lành trong thanh quản. Ví dụ: u nhú do virsu gây ra.

Còn laser neodym-YAG bức xạ ánh sáng trong miền hồng ngoại gần, với bước sóng 1064 nm. Ánh sáng này hầu như không bị hấp thụ bởi nước nước, do đó mà tia laser có thể xuyên sâu vào mô và phá huỷ nó bằng nhiệt. Loại laser này rất thích hợp để làm teo những phù nề và các mô chứa nhiều nước khác, chẳng hạn như các bứu thịt ở mũi.

Hồng huyết cầu, chất màu đỏ của máu, hấp thụ ánh sáng nằm trong khoảng 500 - 600 nm. Những laser bức xạ ánh sáng trong miền quang phổ này sẽ được dùng để điều trị các bọt máu nhỏ và trung bình hay cầm máu cho chứng chảy máu cam. Ở đây hầu như chẳng bao giờ kích thích các phân tử nước.

Ngoài các laser neodym-YAG và laser CO2 là những laser phát bức xạ liên tục, trong khoa Tai-Mũi-Họng cũng còn dùng các laser phát xung ngắn. Chúng tạo ra những chớp sáng rất ngắn có công suất rất cao. Năng lượng rất cao được giải phóng cục bộ, được ứng dụng để bóc những lát xương mỏng hay phá huỷ cao răng (cặn canxi với nước bọt) hay các sỏi.

1. Phẫu thuật cổ:

- Các khối u ở thanh quản, thực quản, họng thường được cắt bỏ ngay cả khối. Việc cắt đoạn (resection) cả khối như thế đòi hỏi một nổ lực lớn về mặt phẩu thuật cho bệnh nhân và tuỳ vào độ lớn khối u, một khuyết tật rất rộng mà phải được đóng lại với khá nhiều công sức. Trái lại một tia cắt chính xác của một tia laser CO2, được điều khiển bằng một vi máy điều khiển (micromanipulator) có kiểm tra bằng kính hiển vi, sẽ để lại những tổn hại nhỏ hơn rất nhiều, thậm chí chẳng cần phải tái xự lý nhờ phẩu thuật. Các laser này có thể được ứng dụng trong nhiều trường hợp điều trị, nhưng không nhất thiết là mọi trường hợp. Với thanh quản thì ngày nay, ngay ở những khối u rất rộng, vẫn có thể can thiệp nhờ phẫu thuật laser mà vẫn giữ được hoàn toàn hay một phần chức năng của giọng nói. Thêm vào đó qua liệu pháp điều trị bằng laser có thể rút ngắn rất nhiều thời gian đều trị nội trú và giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng.

- Các laser neodym-YAG và laser CO2 rất thích hợp với việc cắt nhỏ những amidan vòm miện quá lớn. Những amidan lớn này không chỉ ngăn cản việc tiếp thu thực phẩm mà còn cản trở quá trình hô hấp. Nếu nhờ laser cắt amidan quá lớn. các mạch máu sẽ được cầm máu ngay nhờ nhiệt. Như vậy, phương pháp này cho phép phẫu thuật không chảy máu và ngày nay có thể tiến hành điềi trị bằng ngoại trú. Nhưng trái lại, trong việc cắt bỏ amidan vòm miệng bằng liệu pháp laser vẫn chưa có tiến bộ đáng kể. Ca phẫu thuật rất hay được thực hiện này thường gây đau đớn cho bệnh nhân và cũng luôn kèm theo sự chảy máu kéo dài.

2. Phẫu thuật mũi:

- Mũi chính là máy điều hoà nhiệt độ cho cơ phổi. Nó thực hiện nhiệm vụ hâm nóng và làm ẩm không khí mà chúng ta hít thở. Muốn vậy mũi phải dùng tới ba khối phồng - các cánh bướm mũi - khi không khí khô và lạnh chúng sẽ phồng lên. chúng được xếp chồng lên nhau và hoạt động theo cặp. Nhưng nếu phồng quá lớn và quá lâu sẽ cản trở sự hít thở bằng mũi. Đây là một bệnh phổ biến ở các nước phát triển, ở đó người ta sinh hoạt thường xuyên trong các phòng có lò sưởi và máy điều hoà, bởi vậy không khí qua khô.

- Với bệnh này liệu pháp laser rất đáng tin cậy trong việc cắc nhỏ các cánh bướm dưới. Nếu kết hợp dùng các kỹ thuật nội soi sẽ cho phép điều trị ngoại trú, chiều xạ và trực tiếp qua sát. Mô sẽ teo lại, hình thành các vết sẹo - và muĩu lại thông suốt như trước. Ở đây chỉ cần gây mê cục bộ nhẹ nhàng trên bề mặt niêm mạc là đủ. Cả các đường ngân thường hình thành trên vách ngăn trong mũi, ngày nay cũng được dễ dàng cắt bỏ bằng laser.

- Một số người, sau những lần sổ mũi rất thông thường, lại liên tục bị viêm xoang phụ. Đó là do một khe hẹp - giải phẫu gây ra, khe này nằm ở bên cạnh cánh bướm giữa xoang chính ở mũi. Ở đấy cũng chính là các lối vào xoang phụ. Dùng laser sẽ dễ dàng cắt bỏ những khe hẹp này. Khi đó bác sỹ phẫu thuật sẽ cắt nhỏ các cánh bướm giữa cũng như các cấu trúc ở thành ngoài của mũi, bằng cách đó tỷ lệ tái phát giảm hẳn.

3. Phẫu thuật tai:

- Laser CO2 đã có những thành công lớn trong phẫu thuật tai: ở các điểm cốt thính giác rất nhạy cảm, ngày nay, các bác sỹ đã có th6ẻ phẫu thuật mà không cần tiếp xúc. Ngoài ra phương pháp này còn cho phép cắt bỏ các xụn mà không làm các chổ xung quanh bị tổn thất vì nhiệt.

- Bằng cách này cũng có thể mở tai trong mà không gây nguy hiểm gì. Điều này rất cầnt hiết ở một số bệnh, chẳng hạn như bệnh sơ cứng tai là một quá trình thay đổi các xụn, tiến hành song song với sự tiến triển dần dần của nghễnh ngãng và bệnh ù tai. Ở đây việc đục lỗ màng nhĩ mà không cần tiếp xúc cũng hết sức dễ dàng thực hiện nhờ phẫu thuật bằng laser.

- Ngày nay, người ta dùng các laser xung để phá huỷ những viên sỏi ổ các tuyến nước bọt vì chúng cản trở sự thông suốt bình thường của nước bọt. Tuy nhiên, những viên sỏi phải có thể nhìn thấy được trong máy nôi soi. Do nước bọt bị kẹt lại nên ở các bệnh nhân này 0- đặc biệt là sau khi ăn - tuyến nước bọt sẽ sưng tấy lên và gây đau đớn.

- Thông qua việc sử dụng laser, rất nhiều ca phẫu thuật trong ngành Tai-Mũi-Họng đã có thể tiến hành một cách hết sức nhẹ nhàng, bảo vệ bệnh nhân. Trong nhiều trường hợp với một sự can thiệp có xâm nhập tối thiểu vào bệnh nhân, thậm chí có thể không cần dùng tới điều trị nội trú mà vẫn không phải cắt giảm ước nguyện của bác sỹ là muốn thực hiện một liệu pháp đầy kết quả. Phẫu thuật laser trong khoa Tai-Mũi-Họng là một bước tiến dần đến ngành y tế lưu động.

4. Phẫu thuật giác mạc trong nhãn khoa:

- Trong ngành nhãn khoa ở lĩnh vực phẫu thuật giác mạc, trước tiên laser excimer đã củng cố vị trí cho mình. Phần chính của loại laser này là một ống khí chụi áp suất cao chứa một hỗn hợp gồm khí trơ và khí halogen. Qua phóng điện cao thế, sẽ xuất hiện những phân tử có thời gian tồn tại cực kỳ ngắn là các halogenua khí hiếm ở trạng thái kích thích và chúng lại giải phóng ngay tức thì năng lượng của mình dưới dạng bức xạ tử ngoại. Tuỳ thuộc chất khí chứa trong ống mà bước sóng nằm giữa 193 nm (florua argon) và 351 nm (floruaxenon). Thời gian xung của ánh sáng bức xạ vào khoảng 30 ns.

- Bằng một hệ quang học cho ánh sáng tử ngoại đi qua, bức xạ laser này được lái vào mắt bệnh nhân. Trên bề mặt giác mạc, các xung ánh sáng sẽ bị một lớp hết sức mỏng, chỉ dày khoảng 250 nm hấp thụ hoàn toàn. lớp này tiêu thụ toàn bộ năng lượng của xung laser và vì thế ngay lập tức hoá hơi, không kịp cho mô xung quanh trong thời gian tác dụng ngắn như vậy có thể bị phá huỷ. Bằng cách này chúng ta đã có trong tay một khả năng gia công vật liệu ưu việt hơn rất nhiều nếu so với các phương pháp vi phẫu khác.

- Điều có ý nghĩa quyết định cho thị lực chính là bề mặt đều đặn, trong suốt và phẳng của giác mạc. Nhưng nghững sự can thiệp thông thường của phẫu thuật, chẳng hạn như bằng dao mổ, trên bình diện vi mô sẽ luôn phá huỷ mô. cơ thể sẽ phản ứng với sự việc này và rồi tạo ra sẹo là nguyên nhân gây ra bệnh mờ giác mạc. Ngay sự cac thiệp phẫu thuật bằng laser excimer cũng sẽ khơi mào cho một phản ứng viêm tấy ở mô, nhưng chúng ta vẫn có thể giới hạn được ở một mức độ nhỏ nếu đều đặn nhỏ thuốc vào mắt. Sau đó trong thời gian vài tháng, trên khính hiển vi sẽ nhân thấy được một sự vẩn đục nhẹ như sương nhưng chỉ trong những trường hợp hãn hữu mới ảnh hưởng tới thị lực.

- Một ứng dụng khác phổ biến là phẫu thuật giác mạc khúc xạ: với các con mắt bị cận thị, viễn thị hay loạn thị do có sự mất cân đối giữa tiêu điểm của dụng cụ quang học (giác mạc và thuỷ tinh thể) và chiều dài nhãn cầu. Điều này thường đã được điều chỉnh nhờ đặt mắt trước thấu kính hội tụ hay phân kỳ dưới dạng kính cận hay viễn, hay kính áp tròng. Một cách khác là có thể thay đổi bán kính độ cong bề mặt giác mạc - dĩ nhiên là cũng chỉ ở một giới hạn nhất địng bằng laser excimer. Sau đó các đối tượng được quan sát sẽ lại được tạo ảnh chính xác trên mặt phẳng giác mạc. Khi đó thì quá lắm, bệnh nhân cũng sẽ chỉ còn cần tới một sự trợ giúp nhỏ về mặt thị giác.

- Các ứng dụng khác cho phẫu thuật laser là: lấy đi các vết sẹo, sự mọc mô lạ ở giác mạc và các mô hỏng trên bề mặt giác mạc mang tính thoái hoá hay sau những tổn thương như bị hỏng. Như vậy ngày nay chúng ta có thể điều trị những bệnh và tổn thương ở giác mạc mà trước đây chỉ có thể xử lý bằng cách duy nhất là thay giác mạc.